3温州医学院第一附属医院烧伤科，浙江，温州，325000

        【摘要】目的 探讨全身红光治疗对烧伤创面修复的影响及其安全性评价。 方法  将深Ⅱ度创面的患者138例，随机分为全身红光治疗组和常规治疗组，每组各 69例。在不干扰患者正常治疗的前提下，分别给予全身红光治疗机治疗或不采用红光治疗。1次/d，每次30分钟，连续照射直至创面完全愈合。在伤后第7、10、14、21天和痊愈当天进行临床相关指标的评价。 结果  应用全身红光治疗组和对照组创面平均愈合时间分别为19.86±2.43天和21.02±2.97天，两组差异有统计学意义(P<0.05 )。治疗组伤后第10天、14天换药时疼痛强度均比对照组高，差异有统计学意义。 结论  吊顶式全身红光治疗机治疗以早期深二度烧伤为模型的急性创面具有促进创面愈合与缓解疼痛的作用。
【关键词】全身红光治疗；烧伤；创面愈合
【中图分类号】318.51   【文献标识码】B              
doi:10.3969/j.isnn.1671-7104.2010.04.016  

        红光治疗是通过物理学方法滤去其他光线，包括对皮肤有损害的紫外线以及具有热效应的红外线部分，仅保留600~700 nm波段的红光照射人体，被人体细胞线粒体强烈吸收的红光，通过光化学作用，促进物质代谢，使细胞活性加强，并提高机体免疫力和创面内巨噬细胞吞噬功能，促进上皮细胞、成纤维细胞的再生与损伤毛细血管的修复，能够加速创面愈合^[1,2]。丹麦临床医学家奈尔斯·赖伯格·芬森尝试采用红光疗法治疗天花和狼疮病人获得成功，因此而得到1903年的诺贝尔生理医学奖。近二十年来随着医学界创面愈合机理认识的加深，开始重视红光促进创面愈合的研究。成鹏等^[2]对红光照射大鼠溃疡创面的试验病理发现，红光照射后，上皮细胞及毛细血管增生明显，高倍视野下可见9~12个毛细血管结构，成纤维细胞丰富，排列整齐。因而，推测红光通过光量子的生物刺激作用，提高创面内巨噬细胞吞噬功能，促进上皮细胞、成纤维细胞的再生，有利于创面的修复，并利用损伤修复的毛细血管提供营养，从而加速创面的愈合。Zhang等研究表明红光照射可刺激表皮生长因子(EGF)分泌，促进细胞增殖^[3]。研究表明红光治疗创面愈合具有以下特点：1缩短创面愈合时间；2减轻愈合过程中疼痛^[1,2]。
本研究分析了138例烧伤患者应用吊顶式全身红光治疗机治疗深II度烧伤创面的效果，对其治疗的安全性和有效性进行评价，并探讨其对烧伤创面修复影响的可能机制。
        1 材料与方法
        1.1病例资料
        1.1.1病例选择
        年龄在18-65岁，男女不限。
目标创面为深III度的烧伤、整形手术、急性创伤、慢性创面等。皮肤损伤或烧伤创面面积小于体表总面积的50 % , III度烧伤的创面<20%。排除病例有：创面积大于体表总面积的50%，III度烧伤创面>20%；或者电击伤、化学烧伤、挤压伤造成的特殊原因烧伤；或烧伤合并复合创伤；创面愈合需要药物者、血卟啉症患者、对红光过敏者、孕妇及哺乳期妇女、慢性肾脏疾病、肾功能不全者、肝脏疾病、心脑血管、肝、肾和血液系统严重原发性疾病、恶性肿瘤患者等。
        1.1.2随机分组
采用SAS程序随机按1:1比例随机分人治疗组和对照组。本研究共138病例，在A，B二个医院中进行，A为上海交通大学附属瑞金医院人选72例(治疗组和对照组各36例)，B为温州医学院第一附属医院人选66例(治疗组和对照组各33例)。
        1.2仪器、方法
        1.2.1仪器
        吊顶式全身红光治疗机。依据不同治疗需求，保持环境温度25~30℃，湿度低于60%。若环境温度高于30℃，或环境湿度过高，请停止治疗并在CRF表上注明。在研究中治疗组和对照组伤口护理方案相同。
        1.2.2方法
        ①治疗组：取仰卧或俯卧位，佩戴特制防护护目镜，创面覆盖5 cm以内的敷料；
        ②将红光治疗机对准患者创面，距离10~15cm；
        ③每日照射30分钟，直至观察目标创面愈合。
        ④对照组:常规治疗。
        1.3观察内容
        每位患者在接受治疗后需隔天观察，直至创面完全愈合。在伤后第7天、第10天、第14天、第21天和痊愈当天进行临床相关指标血常规、尿常规、尿hCG、肝肾功能、血糖等检查，观察创面愈台率和完全愈合时间。
        1.4安全性评价
        1.4.1疗效指标
        根据创面愈合的百分比进行的疗效判断。主要疗效指标为创面愈合100%愈合时间。根据治疗指数分痊愈、显效、进步及无效。
        治疗指数=(治疗前面积-治疗后面积)/治疗前面积×100%
        痊愈:治疗指数≥ 90%；
        显效:治疗指数<90%，≥60%；
        进步:治疗指数<60% ，≥20%；
        无效:治疗指数<20%。
        有效率=痊愈率+显效率+进步率
        次要疗效指标是在伤后第7天、第10天、第14天和第21天的临床症状和创面外观。用4点序数量进行评价渗出物、创缘红肿、疼痛强度。
        1.4.2安全性判断
        实验室指标变化以及不良反应发生率。不良反应发生率=(不良反应数/总例数)×100%；
        由上海交通大学基础医学院生物统计教研室采用SAS6.12统计分析软件进行计算。不同组别的计量资料采用MEAN±SD和Median(Min~Max)进行统计描述，其他计量资料采用双侧t检验，计数资料采用X 2检验或精确概率法，疗效指标外的等级资料采用Wilcoxon秩和检验，P值小于或等于0. 05将被认为检验的差别有统计意义。
        2.结果
        2.1治疗前
        二组年龄、体温、心率、呼吸、性别、受伤总面积、创伤类型、分泌物、创缘反应均具可比胜(P>0.05)。
        2.2人口学特点
        治疗组与对照组患者人口学特征经双因素方差分析组间差别无显著性意义(P>0.05)，即各组间患者均衡性良好，具体数据见表1。

        ＊Mean±SD(n)为均数±标准差（例数）：Median(Min~Max)为中位数（最小值~最大值）
        计量指标的组间比较用t检验，统计量为t。计数指标的组间比较用确切概率计算。
        2.3依从性
        治疗组与对照组患者依从性比较见表2。

        ＊组间比较用确切概率计算
        2.4有效性指标
        2.4.1治疗组创面愈合天数为19.86±2.43天，中位数为18.00(17.00~20.00)天，对照组创面愈合天数为21.02±2.97天，中位数为20.00(18.00~23.00)天，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

        2.4.2创面愈台百分比
        治疗组第10天创面愈合百分比与对照组比较无统计学意义；治疗组第14天、第21天创面愈合百分比高于对照组，两组差异有统计学意义，见表4。

        2.4.3总疗效情况比较
        治疗组14天总疗效均比对照组高，差异有统计学意义；伤后21天两组均趋向自愈，差异无统计学意义，见表5。

        两组总有效率的比较用确切概率计算。
        2.4.4治疗组和对照组换药时疼痛强度比较
治疗组第10天、14天换药时疼痛强度均比对照组高，差异有统计学意义；伤后21天两组均趋向自愈，差异无统计学意义，见表6。

        组间比较用Wilc ox on秩和检验，统计量为Z值。
        2.5安全性
        2.5.1治疗组无不良反应发生。
        实验室检查指标无显著性差异，见表7。个别实验室检查的异常主要与大面积烧伤本身有关，随着病程的演进自行缓解，未见与药物相关的异常。

        ＊两组治疗前比较用团体t检验，治疗前后组内比较用配对t检验，统计量均为t。
        3 讨论
        600~700 nm波段的红光对人体组织的穿透性较强，在穿过厚度为5 cm的敷料后还可深人人体组织10~15 mm。红光对银离子化合物无反射，也不使磺胺嘧啶银创面外用药结构或药效变化^[4,5]。红光照射人体后，被人体细胞线粒体强烈吸收，通过光化学作用，促进物质代谢、使细胞活性加强，并提高机体免疫力和创面内巨噬细胞吞噬功能，促进上皮细胞、成纤维细胞的再生和损伤毛细血管的修复，能够加速创面愈合。Reddy等^[6]应用红光照射糖尿病小鼠的实验研究中发现，632 nm的红光可以使照射组小鼠的伤口愈合强度、拉力、负重力和坚韧度比对照组明显提高，总胶原浓度也明显升高。schindl等^[7]应用红光照射不同原因导致的难治性溃疡患者，所有患者的溃疡在足够的照射后均能愈合，且无明显毒副作用。
        动物试验证明，红光照射可增强实验动物线粒体过氧化氢酶活性，提高细胞新陈代谢水平，使糖原、蛋白生物合成增加，促进细胞合成和伤口愈合^[8-10]。成鹏等[2]用红光照射大鼠溃疡创面的病理研究表明，红光照射后上皮细胞及毛细血管增生明显，高倍视野下可见9~12个毛细血管结构，成纤维细胞丰富，排列整齐。因而，推测红光通过光量子的生物刺激作用，提高创面内巨噬细胞吞噬功能，促进上皮细胞、成纤维细胞的再生，有利于创面的修复，并利用损伤修复的毛细血管提供营养，从而加速创面的愈合。Zhang等研究表明红光照射可刺激表皮生长因子(EGF)分泌，促进细胞增殖，进而影响创面愈合的进程。此外，通过双抗体夹心法(ABc-ELIsA)测定红光照射对40名志愿者血管内皮细胞生长因子(VEGF)，血小板衍生生长因子(PDGF),转化生长因子(TGF-B1)，碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)含量的影响^[8]，进一步从分子生物学角度证实红光对软组织创伤及伤口愈合的影响，为红光照射治疗软组织创伤及伤口愈合适应症提供了理论依据。
        吊顶式全身红光治疗机采用特殊发光材料加工制成的，它只发射中心波长为650±l0nm的高纯红光，经光学系统处理均匀辐照于人体^[4]，并且无红外线的热效应。
        本研究采用多中心、随机、盲法对照的方法，评价吊顶式全身红光治疗机治疗早期深II度烧伤为模型的急性创面的安全性和有效性。结果显示，其治疗深II度烧伤创面，治疗组和对照组创面愈合时间中位数分别是18天和20天，创面平均愈合时间分别为19.86±2.43天和21.02±2.97天，两组差异有统计学意义(P<0.05)。创面愈合百分比伤后第14天分别为70.25±28.73%和58.36±30.18，总有效率分别为93.06%和80.56%；伤后第21天创面愈合百分比分别为95.26±10.93%和89.88±18.56%，总有效率分别为100.00%和95.83%，两组差异均有统计学意义。治疗组伤后第10天、14天换药时疼痛强度均比对照组高，差异有统计学意义，可能与创面修复过程中痛觉敏感相关；伤后21天两组均趋向自愈，差异无统计学意义。
        在安全性方面，本研究未发生不良反应。红光对银离子化合物无反射，也不使磺胺嘧啶银创面外用药结构或药效变化。由于红光治疗本身并无直接的抗感染作用，因此在临床应用时若创面感染，在进行创面清创的前提下，可根据患者情况酌情考虑联合使用抗菌药物控制感染。本研究中部分病例的实验室检查在治疗前后有不同程度异常，与使用全身红光治疗没有明显的相关性。主要由于烧伤本身所引起的全身炎症反应及脏器功能损伤后一系列病理生理变化有关。治疗后各项实验室检查指标的均值在正常值范围内波动。
        综上所述，红光治疗早期深II度烧伤的急性创面能够缩短创面愈合时间，减轻愈合过程中疼痛。同时由于采用非接触性治疗，光斑大、照射均匀、穿透深、无红外线的热效应，能有效减少交叉感染机会。它是一种适于临床应用的，可促进创面愈合、减轻患者疼痛的安全有效的治疗方法。

参考文献：
        [1]李成伟，张晓媛，晋志高.一种红光治疗仪的光谱测试及机理探讨[J].北京生物医学杂志，2006,25(3):293-295
        [2]成鹏，闾坚强，谢企良.红光对大鼠溃疡创面愈合的影响[J].中华理疗杂志，1991, 4: 193-194
        [3] Yaou Zhang, Shipeng Song,et al.cDNA microarray analysis of gene expression profiles in human fibroblast cells irradiated with red light[J]. The Journal of Investigative Dermatology,2003,120: 849-857.
        [4]南登崑.物理治疗手册[M].北京:人民军艺出版社，2001, 477-479
        [5 ]李景镇光学手册[M].陕西利一技出版社，1986
        [6] Reddy GK, Stehno-Bittel L, Enwmemeka CS. Laser photo stimulation accelerates wound healing in diabetic rats [J].Wound Rep8ir Regen, 200l, 9: 248—255．
        [7] Schindl M, Kerschan K, Schindl A, et a1. Induction of complete wound healing in recalcitrant ulcers by low-intensity irradiation depends on ulcer cause and size [J]. Photoimmunol Photomed,1999, 15: 18-21．
        [8]贾丹兵，朱宇，刘珊，等.红光照射对创伤愈合的影响[J].第四军医大学学报，2008, 29 (13):1195-1197
        [9]贾丹兵，李乃民，唐立民，等.红光照射对动物肝脏、骨骼肌和血液中ATP含量变化的影响[J].解放军医学杂志，2007, 32(12):